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科學評價 有效決策(下)
發布日期:2019-8-23 12:15:29 瀏覽次數:280
科學評價 有效決策 

淺議醫療器械風險受益評價方法及在注冊管理中的應用(下)
 
 
    醫療器械注冊管理是監管的重要組成部分,風險受益評價對注冊管理的決策,尤其是創新醫療器械或者高風險醫療器械的評價決策具有突出的價值。
    四方面提升  促監管
    有利于提升評價的系統性  系統是指將零散的東西進行有序的整理、編排形成的整體。醫療器械注冊評價的資料包括綜述資料、研究資料、產品注冊檢驗報告、臨床評價報告、風險管理資料、說明書等,單獨評價某一份資料,只能用于發現某種風險或者受益,難以將風險和受益整體考慮并加以權衡。在注冊評價過程中引入風險受益評價,可以將各個資料中呈現的風險和受益證據提煉出來,通過整體評價、臨床評價和風險評價等證據,提升評價的系統性(見圖1)。
    有利于提升評價的一致性 雖然目前醫療器械注冊評價也是基于產品的風險和受益,但是不同審評人員、不同審評機構的尺度存在不一致的情況,因此國家在審評審批改革中明確提出要求,要統一注冊審評的尺度。為醫療器械風險受益評價提出統一的評價框架,這樣雖然產品不同、審評人員和機構不同,但是評價都基于3個方面16項因素,有助于提升評價的一致性(見圖2)。
    有利于提升評價的科學性 醫療器械沒有絕對安全,所謂的安全是相對風險而言的。醫療器械評價的利益相關方不僅包括行業和醫療機構人員,更直接相關的是患者。在做出批準受益風險決策時,審評機構發現相當一部分患者對受益與風險的觀點表現為,愿意承受非常高等級的風險以獲得可能的受益,尤其是在該受益可以改善生活質量的情況下。在審評創新醫療器械或高風險醫療器械時,存在風險和受益難以評估的時候,患者偏好有助于審評員做出最終決策。很多因素都可能影響患者對受益風險的看法,包括疾病或病情的嚴重度、疾病的長期性和是否有替代治療診斷方法。以前患者偏好信息對上市前審評影響極小,但最近三年,患者偏好信息越來越被重視。比如在美國,臨床機構和生產企業負責收集信息,FDA會考慮這些信息,并且發布了如何將患者偏好信息納入決策總結的指南。醫療器械風險受益評價通過考慮患者偏好信息等方法,可提升評價的科學性。
    有利于提升評價的可預測性 相比注冊申報資料的要求,申請人在申報注冊過程中通常更擔心的是不確定性,包括審評審批時間的不確定性、審評結論的不確定性等。醫療器械風險受益評價突破以往只知審評結論的審評方式,有助于申請人了解審評機構的思路和決策依據,為提升審評審批改革中的公開透明度提供了一條路徑。同時,醫療器械風險受益評價可以在一定程度上指導臨床試驗方案,而臨床試驗被公認是注冊申報過程的瓶頸和最大挑戰;對于研發高風險且有挑戰性的產品,在其設計及驗證階段,企業可以通過填寫受益風險評估表,自行評估產品獲得上市批準的概率,讓企業直接為申報做出更充分的研究和證據收集,間接節省了注冊審評補充資料時間,從而提高了注冊審評效率,這都是提升可預測性帶來的益處。
 
    五方面挑戰  勇嘗試
    作為一項“從0到1”的創新性工作,醫療器械風險受益評價主要面臨著五個方面的挑戰:一是風險受益評價如果僅僅作為指南發布,而不能在實踐中得到應用和完善,其能發揮的作用將極為有限;二是風險受益評價考慮的因素和問題是科學客觀的,但評價及結論很多是主觀的,尤其是臨床受益部分;三是風險受益評價結論的質量由所使用的科學數據及其他輸入因素和數據的質量來決定;四是風險受益評價是定性的評價,如果不確定性過高,可能無法找出清晰的最佳決策;五是隨著醫療器械使用情況不斷變化或者有新的科學發現,可能會迫使對現有評估結果做重大更新。盡管如此,醫療器械風險受益評價為監管帶來的預期價值仍然值得嘗試和應用。具體建議如下。
    在注冊審評決策中應用醫療器械風險受益評價 任何方法或工具,如果想得到實際應用,必須在現有的運行機制中取得載體。其中一個范例就是,2014年我國在法規制修訂過程中,引入IMDRF國際化監管理念,制定了醫療器械安全有效基本要求清單。對于這類創新的方法,原國家食品藥品監管總局將其以清單的形式,在注冊申報資料這個載體上體現。同樣,醫療器械風險受益評價在現行醫療器械注冊管理體制下,最好的載體就是醫療器械審評報告。一方面,審評報告是注冊審評的最終決策,與風險受益評價的目標一致;另一方面,國家主張審評報告的公開,在公開信息中以風險受益評價來體現決策的科學性,也是促進監管科學發展、行業合規發展的可行思路。
    與真實世界數據相結合,平衡上市前和上市后的數據要求 醫療器械風險受益評價提供了3個方面16項因素的評價體系,其中患者偏好、上市后數據等方面反映了真實世界情況,從而與真實世界數據建立了連接。例如,在審評創新醫療器械或高風險醫療器械時,存在風險和受益難以評估的時候,患者偏好有助于審評員做出最終決策,上市后數據有利于更全面地考慮風險受益。
    在分類界定等其他領域 應用風險受益評價提供了一種思考框架, 對于其他監管決策也是適用的。例如,FDA在推出高風險產品的風險受益評價指南后,又陸續發布了臨床豁免研究決策、分類決策、合規檢查及執法決策,以及實質性等同判定的風險受益評價指南,可見風險受益評價這種思維是一種符合監管規律的底層思維,可應用范圍寬廣、可移植性好。我國在分類界定、臨床審批、現場核查中也面臨著基于風險的評估和決策,可以考慮將風險受益評價應用到這些領域的監管決策中。
    美國約克大學的Brenda Zimmerman和加拿大多倫多大學的Sholom Glouberman提出一種復雜性理論,將世界上的問題分為三類:簡單問題、復雜問題和極端復雜問題。由于醫療器械注冊具有專業性、多樣性和快速變化性,不屬于簡單問題;由于其可重現性不屬于極端復雜問題,所以醫療器械注冊是復雜問題。解決復雜問題的方法最常見的是標準、指導原則、規范性文件或操作規程,在醫療器械注冊領域,國家藥品監管部門陸續研究制定了200多項注冊指導原則,以及醫療器械安全有效基本要求清單,這都是復雜問題的解決方案。相信在不久的將來,我國將發布醫療器械風險受益評價相關指導原則,這將是解決醫療器械注冊這一復雜問題的創新、國際化和可推廣的方法。 
 
(來源:中國醫藥報)
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